Kela on julkaissut uuden kuntoutuspalautelomakeen KU 148. Löydät sen heidän verkkosivuiltaan tai suoraan klikkaamalla tästä linkistä.
Tampereen yliopisto
Jatkuvan oppimisen palvelut
Asia: Tampereen Psykoterapiayhdistys Ry:ltä pyydetyt huomiot koulutuskonsortion esitykseen koskien kouluttajapsykoterapeuttikoulutusta
Tampereen Psykoterapiayhdistys kiittää mahdollisuudesta kommentoida koulutuskonsortion esitystä kouluttajapsykoterapeuttikoulutuksen toteuttamisen sisällöksi.
Konsortion ehdotus merkitsee radikaalia muutosta kouluttajapsykoterapeuttikoulutukseen, kun sitä verrataan edelliseen, vuoden 2018 konsortion suositukseen. Kliinisten taitojen opiskeluun esitetään ehdotuksessa selvää heikennystä, kun vaadittavaa työnohjausta oltaisiin puolittamassa ja koulutuspsykoterapia jättämässä kokonaan pois koulutusohjelmasta.
Kaksivaiheiseen kouluttajapsykoterapeuttikoulutukseen tulevilla ja Valviran hyväksymän psykoterapeutin ammattinimikkeen käytön omaavilla henkilöillä on läpikäytynä vaihteleva tuntimäärä työnohjausta ja omaa psykoterapiaa aiemmin suorittamastaan psykoterapeutin koulutusohjelmasta riippuen. Kouluttajakoulutuksen laadun varmistamiseksi riittävä kliinisen työn ja oman psykoterapian vaatimus tulee sisältyä konsortion uusiin suosituksiin.
Psykoterapia on ylipäätään tehokas hoitomuoto. Erilaiset psykoterapeuttiset suuntaukset eroavat siinä, miten mielen tapahtumia lähestytään (Lane & Nadel, Neuroscience of Enduring Change, 2020) ja minkä on ajateltu olevan psyykkisen työn ja vaikuttamisen kanava. Enemmän kognitioita painottava työote on toisenlainen kuin psykodynaaminen, mistä seuraa psykoterapeutin kouluttautumisessa merkittävällä tavalla eroavat painopisteet. Nämä eroavaisuudet koskevat myös kouluttajapsykoterapeuttien koulutusta.
Huomioidemme tieteellistä taustaa:
Psykodynaaminen psykoterapia ja psykoanalyysi ovat tutkitusti vaikuttavia. Useiden meta-analyysien mukaan psykodynaamiselle ja -analyyttiselle psykoterapialle on ominaista hoitotulosten pysyvyys, jopa paraneminen, ajan kuluessa hoidon päättymisen jälkeen, eli ns. ”sleeper effect”. Hyvät hoitotulokset ja niiden pysyvyys perustuvat saavutettuun strukturaaliseen muutokseen (Leuzinger-Bohleber et. al,2016, Doering, 2024.) sekä muutokseen perustavanlaatuisissa psykologisissa mekanismeissa (Shedler, 2010). Tämä näkyy toki myös näiden seurauksena ilmenevän oirehdinnan vähenemisenä
Psykoterapeuttisen työn kohdetta voidaan tarkastella monesta näkökulmasta, myös esim. muistiprosessien muuttumisen kannalta. Tietoisen muistamisen muodot, ns. deklaratiivinen muisti, semanttinen ja episodinen muisti, ovat kielellisesti ja ajatuksellisesti tavoitettavaa. Psykodynaamisessa psykoterapiassa yhteistyö ja tavoiteltu muutos tapahtuu näiden lisäksi myös ei-deklaratiivisen, tiedostamattoman muistin alueella. Esimerkkeinä näistä ovat mm. varhain syntyneet jäljittelyn muodot, emotionaalinen ehdollistuminen ja proseduraalinen muisti. Tällainen mielen sisältö on kielen ulottumattomissa mutta on oleellisesti transferenssi- ja vastatransferenssi-ilmiön keskeistä sisältöä psykodynaamisissa psykoterapioissa.
Psykoanalyyttinen psykoterapia eroaa muista psykoterapian muodoista siinä, että se pyrkii muuttamaan kerronallisen, deklaratiivisen muistin ohella syvästi automatisoituneita ennakointeja, prediktioita, (Friston 2018, Solms 2020), jotka – siinä määrin kuin ne ovat konsolidoituneet ei-deklaratiiviseen muistiin – eivät voi palautua työmuistiin uudelleenmuokattaviksi. Ei-deklaratiiviset prediktiot ovat pysyvästi tiedostamattomia. ”Ennakoiva prosessointi on uusi teoria, jonka mukaan todellisuus sellaisena kuin sen koemme muodostuu omista prediktioistamme” (Clark, 2023). Helmholtzin teoria aivoista ennakoivana koneena vuodelta 1866 on pitkälti tämän ”uuden” käsityksen mukainen ja sama ajatus on ollut psykoanalyyttisen ajattelun taustalla alusta lähtien. Psykodynaamisessa tekniikassa on keskeistä transferenssityöskentely, muistaminen psyykkisen tapahtumisen ja havaitsemisen tasolla, mikä edellyttää aivan erityistä lähestymistapaa. Toisin sanoen siinä on kyseessä psykoterapiasuhteen sisällä tässä ja nyt tapahtuva ja yhteisesti koettu työskentely aivojen luoman prediktion kanssa. Psykoanalyyttisessa psykoterapiassa psykoterapiasuhde, jonka psykoterapeutti ja asiakas luovat yhdessä, ei ole siis vain läsnä oleva ja huomioitava asiantila, vaan olennainen menetelmä korjaavan työn mahdollistamiseksi. Tällaisessa psykoterapeuttisessa työssä on keskeistä tiedostamattoman psyykkisen tapahtumisen vaikutus molempien osapuolien tietoiseen havaintoon, kognitioon ja reflektioon.
Psykoanalyyttinen lähestymistapa psykoterapiaan on siis erilainen kuin konsortion ehdotuksessa ilmenevä lähestymistapa. Siksi se vaatii myös toisenlaiset opetusmenetelmät ja painotukset opetuksen sisällössä.
Huomiomme:
Koulutuspsykoterapia
Tutkimukset osoittavat, että psykoterapiassa psykoterapiasuhde vaikuttaa merkittävästi muutokseen. Psykoterapeutti ja asiakas luovat yhteisen psykologisen yhteistyösuhteen eli yhteistyöinteraktion. Jotta psykoterapeuttinen yhteistyösuhde palvelee hoidon päämääriä, tulee psykoterapeutilla olla mahdollisuus tutustua omaan tapaansa asettua vuorovaikutussuhteisiin ja toimia näissä suhteissa. Psykoterapeuttiseen työhön ryhtyvä psykoterapeutti voi valmentautua vain asettautumalla toisen ihmisen kanssa psykoterapeuttiseen suhteeseen nähdäkseen myös omassa toiminnassaan esiin nousevat struktuurit ja tiedostamattomat puolensa. Koulutuspsykoterapia itseen tutustumisena palvelee myös psykoterapeutin työssä välttämättömän itsereflektion perustana ja auttaa niin ikään työstä aiheutuvan psyykkisen kuormituksen säätelyssä uupumista ehkäisten. Vastaavia ilmiöitä esiintyy kaikissa hoitosuhteissa ja siksi riittävä oma psykoterapia on perusteltu viimeistään kouluttajapsykoterapeuttitasolla. Nämä perustelut koulutuspsykoterapian säilyttämiseksi lienevät eri psykoterapian koulukunnille yhteisiä.
Työnohjaus
Psykoterapeuttisen kliinisen työn työnohjauksessa tarkastellaan kouluttajapsykoterapeutti-opiskelijan ja hänen potilaansa välistä suhdetta sekä siinä esiin nousevia ilmiöitä. Kaksivaiheisessa tutkinnossa opiskelevalle on jo ehtinyt kertyä kokemusta psykoterapeuttisessa yhteistyösuhteessa työskentelystä. Kouluttajakoulutukseen sisältyvässä työnohjauksessa oman työskentelyn havainnointi syvenee. Kokeneemman kollegan työnohjauksessa myös kehittyvä kouluttajaidentiteetti vahvistuu ja työn eettisten periaatteiden velvoittavuus selkiintyy entisestään. Työnohjaus ei korvaa psykoterapiaa, vaan kyseessä on erilainen prosessi. Työnohjauksessa tarkastellaan kouluttajapsykoterapeuttiopiskelijan ammatillista suhdetta potilaaseensa, kun taas psykoterapiassa hänen omaa tapaansa olla suhteessa sekä siihen liittyviä ilmiöitä.
Teoriaopetus
Kouluttajapsykoterapeuttikoulutuksen teoriaopinnoissa on tärkeätä säilyttää uusien koulutukseen liittyvien sisältöjen lisäksi tieteellinen ymmärrys ihmisen psyyken toiminnasta. Kaksivaiheisen koulutuksen ensimmäinen osa (asetuksen VA 1120/2010 mukainen koulutus) on kuitenkin laajuudestaan huolimatta riittämätön siihen nähden, mitä kouluttajan tietämyksen tulisi tältä alueelta olla.
Tutkimustieto
Tutkimustiedon arviointia on hyvä oppia, mutta tutkijakoulutus on yliopistossa oma, varsin vaativa koulutusalansa. Psykoterapiakouluttajan ei kuitenkaan tarvitse olla tutkija. Hän opettaa kliinistä työtä ja siksi erityisesti ammatillisen osaamisen varmistaminen tulee olla myös koulutuksen tärkein päämäärä.
Toteutustapa
Psykoterapeuttikouluttajan koulutus tulisi toteuttaa läsnäolo-opetuksena, on sitten kyse seminaariopetuksesta, työnohjauksesta tai koulutettavan omasta psykoterapiasta, koska suhteessa olon erilaisista ilmiöistä on välttämätöntä saada kokemusta nimenomaan koulutuksen aikana. Etäopetus voi tulla kysymykseen vain poikkeustilanteissa (esim. pandemia).
Tampereella 8.9.2024
Tampereen Psykoterapiayhdistys, ry
Leena Isoaho, pj
Koulutustoimikunta
Susanna Kunto, psykoterapeuttikouluttaja, psykoanalyytikko
Raimo Raappana, psykoterapeuttikouluttaja, koulutuspsykoanalyytikko
Eija Salmi, psykoterapeuttikouluttaja, psykoanalyytikko
ARVOISA SOSIAALITURVAMINISTERI SANNI GRAHN-LAASONEN
EFPP SUOMEN KANSALLINEN VERKOSTO RY:N KANNANOTTO KELAN KUNTOUTUSPSYKOTERAPIAN TURVAAMISEKSI JA KEHITTÄMISEKSI
Mielenterveysongelmat ovat lisääntyneet maassamme. Mielenterveysperusteisen sairauspäivärahan saaminen on yleistynyt naisilla 78 % ja miehillä 53 % vuodesta 2016 vuoteen 2023. Vuonna 2023 jo yli 100 000 henkilöä sai sairauspäivärahaa mielenterveyden häiriön perusteella. (Blomgren, J., Perhoniemi, R. 2024.) Lapsiväestössä varsinaisen mielenterveyden häiriön yleisyydeksi on viime vuosikymmenien laajojen väestötutkimusten perusteella arvioitu noin 15 %. Eri tutkimusten mukaan noin 20–25 prosenttia nuorista kärsii jostain mielenterveyden häiriöstä, ja ne ovat koululaisten ja nuorten aikuisten tavallisimpia terveysongelmia. Erilaisia häiriöitä voi olla useampia yhtä aikaa. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2024.)
Hallitusohjelmaan on kirjattu, että mielenterveyspalvelujen saatavuutta parannetaan. Se on erinomainen tavoite. Mielenterveyspalvelujen toimiva kokonaisuus edellyttää monipuolisia ja asiakkaan valinnanvapauden mahdollistavia mielenterveyspalveluja. On erittäin tärkeää, että Kelan kuntoutuspsykoterapia turvataan ja sitä kehitetään mielenterveyspalveluvalikoimassa perustason ja erikoissairaanhoidon mielenterveyspalvelujen rinnalla. Kun Efpp Suomi teki puolueiden puheenjohtajille kyselyn ennen eduskuntavaaleja keväällä 2023, kaikki nykyiset hallituspuolueet vastasivat, että Kelan kuntoutuspsykoterapia tulee säilyttää. Kelan kuntoutuspsykoterapiassa toteutuu asiakaslähtöisyys ja valinnanvapaus sekä palvelujen monipuolisuus: kuntoutuspsykoterapiaa toteutetaan sekä yksilö-, ryhmä- että pari- ja perhepsykoterapiana sekä kuvataideterapiana eri viitekehyksistä käsin. 16–25-vuotiaille se voi olla myös musiikkiterapiaa tai kuvataideterapiaa. Psykoterapian kesto määräytyy potilaan tarpeen mukaan ja jakautuu varsin tasaisesti noin vuoden, kahden tai kolmen vuoden pituisiin hoitojaksoihin. Kelan kuntoutuspsykoterapian tarve on kasvanut merkittävästi. Vuonna 2023 Kelan kuntoutuspsykoterapiaa sai 64 500 henkilöä (Kelan kuntoutustilastot 2023.) Kelan rekisteri-seurannan mukaan kuntoutuspsykoterapia on tuloksellista: yli 80 % kuntoutuspsykoterapia-asiakkaista hyötyy siitä. Kuntouttavaan psykoterapiaan osallistuminen vähentää masennukseen tai ahdistukseen liittyvää työkyvyttömyyttä (Kausto, ym. 2022) ja sen on todettu liittyvän merkittävästi parempaan työmarkkinoilla menestymiseen (Peutere ym. 2022).
Erityisesti monimuotoisista ja pitkäkestoisista ongelmista kärsivät tarvitsevat yleensä intensiivistä, pitkäkestoista psykoterapiaa ja hyötyvät siitä pitkällä aikavälillä enemmän kuin lyhytkestoisesta terapiasta (Leichsenring ja Rabung 2011, Knekt ym. 2016). Potilaat, joiden oireilu on pitkäkestoista ja joiden työ- ja toimintakyky on heikentynyt, kokevat usein lyhyet terapiat riittämättöminä ja hakeutuvat myöhemmin lisähoitoihin, yleensä pitkään psykoterapiaan (Knekt ym. 2011).
Kelan kuntoutuspsykoterapia tulee turvata ja sitä tulee kehittää
1. Kelan kuntoutuspsykoterapiaan pääsyä tulee helpottaa esimerkiksi lähetekäytäntöä kehittämällä: Kuntoutuspsykoterapiaan tulee päästä ilman tarpeetonta viivytystä, jolloin nykyinen vaatimus kolmen kuukauden hoidosta diagnoosin saamisen jälkeen ennen kuntoutuspsykoterapian alkamista tulee poistaa. Kelan tukemaan kuntoutupsykoterapiaan tulee päästä myös yleis- ja terveyskeskuslääkärien lähetteellä. Niin julkisen sektorin, työterveyshuollon kuin yksityisen sektorin lääkäreitä on syytä rohkaista lähetteiden kirjoittamiseen.
2. Kelan kuntoutuspsykoterapian ikärajoja tulee tarkistaa. Lasten ja nuorten oppimisen ja koulunkäynnin turvaamisen tulee olla samalla tavalla kuntoutuspalvelujen piirissä kuin työssäkäyvien ja opiskelijoiden kohdalla laissa on säädetty. Siten myös alle 16- vuotiaat on perusteltua ottaa Kelan kuntoutuspsykoterapian piiriin. Tämä on erityisen tärkeää, koska lasten ja nuorten mielenterveysongelmat ovat lisääntyneet. Myös yli 67-vuotiaat tulee saada Kelan kuntoutuspsykoterapian piiriin. Perusteina mm. eläkeiän nouseminen ja kansalaisten yhdenvertaisuus, joka edellyttää, että oikeutta kuntoutuspsykoterapiaan ei rajata vain iän perusteella.
3. Kelan kuntoutuspsykoterapian korvaustasoja tulee nostaa, jotta omavastuuosuudet eivät nouse kuntoutuksen esteeksi. Kuntoutuspsykoterapian korvauksia on viimeksi nostettu yli 8 vuotta sitten eli 1.1.2016. Valtion osuus Kelan kuntoutuspsykoterapian korvauksesta on 67 % ja vakuutettujen (palkansaajat, yrittäjät, eläkeläiset) 33%. Vuoden 2023 Kelan kuntoutustilaston mukaan 64 511 henkilön toteutuneet kuntoutuspsykoterapiat maksoivat 105,1 miljoonaa euroa eli 1629 euroa per henkilö koko vuodelta. Se on alle 1800 euron, joka on yhteiskunnan (työnantajat ja valtio) kulu kahden viikon sairauslomasta keskimääräisellä 3700 euron kuukausipalkalla. Ei ole tiedossa, että näin edullisella hinnalla voisi tuottaa psykoterapiapalveluja sen paremmin julkisen kuin yksityisenkään sektorin palkkatyönä tai ostopalveluna. Kelan kuntoutuspsykoterapialla saadaan merkittäviä säästöjä sairausajan kaikissa kuluissa, sekä palkka- että sairauspäivärahakuluissa.
Koska esittämämme ehdotusten toteutuminen edellyttää myös hallituksen toimia, pyydämme ystävällisesti vastausta kannanottoomme.
Helsinki 28.5.2024
EFPP Suomen kansallinen verkosto ry:n puolesta
Kirsi Huttula
TtM, kouluttajapsykoterapeutti
kuvataidepsykoterapeutti
Hallituksen puheenjohtaja
puheenjohtaja@efppsuomi.fi
Tuomo Tikkanen
PsL, psykoterapeutti
Sote-työryhmän asiantuntijajäsen
tuomoajtikkanen@gmail.com
0400 – 459 742
040 – 582 3474
www.efppsuomi.fi
Lähteet:
Blomgren J., Perhoniemi R. (2024). Mielenterveyden häiriöistä johtuvien sairauspoissaolojen kasvu jatkuu – kehityksen taustalla useita yhtä aikaa vaikuttavia tekijöitä. Kela Tietotarjotin 13.5.2024. Mielenterveyden häiriöistä johtuvien sairauspoissaolojen kasvu jatkuu – kehityksen taustalla useita
yhtä aikaa vaikuttavia tekijöitä | Kelan tietotarjotin
Knekt P., Lindfors O., Sares-Jäski L., Laakonen M. (2012). Psykoterapioiden vaikuttavuus masennukseen pitkissä seurannoissa. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 128(3): 267-74.
Knekt P, Virtala E, Härkänen T, Vaarama M, Lehtonen J, Lindfors O. (2016). The outcome of short- and longterm psychotherapy 10 years after start of treatment. Psychol Med 46: 1175-88.
Kausto J., Gluschkoff K., Turunen J., Selinheimo S., Peutere L., Väänänen A. (2022). Psychotherapy and change in mental health-related work disability: a prospective Finnish population-level register- based study with a quasi-experimental design. Journal of epidemiology & Community Health 76 (11): 925-930.
Leichsenring F, Rabung S. (2011). Long-term psychodynamic psychotherapy in complex mental disorders. Update of a meta-analysis. Br J Psychiatry 199: 15–22.
Peutere L., Ravaska T, Bӧckerman P., Vӓӓnӓnen A., Virtanen P. (2022). Effects of rehabilitative psychotherapy on labour market success: Evaluation of a ntionwide programme. (sagepub.com).
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2024). Lasten mielenterveys ja mielenterveyden häiriöt. Lasten mielenterveys ja mielenterveyden häiriöt – THL
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2024). Nuorten mielenterveyshäiriöt. Nuorten mielenterveyshäiriöt – THL
Tilastokeskuksen tietokanta PxWeb – Valitse taulukko (stat.fi)
Jakelu:
Sosiaaliturvaministeri Sanni Grahn-Laasonen
Sosiaali- ja terveysministeri Kaisa Juuso
Sosiaali- ja terveysministeriön Sosiaaliturva ja vakuutusosasto / osastopäällikkö Liisa Siika-aho
Sosiaali- ja terveysvaliokunta / valiokuntaneuvos Harri Sintonen, puheenjohtaja Krista Kiuru, varapuheenjohtaja Mia Laiho
1.1.2024 voimaan tullut sote-valvontalaki velvoittaa sekä yksityisiä että julkisia sote-palveluntuottajia laatimaan ja julkaisemaan palveluyksikkökohtaisen omavalvontasuunnitelman. Valviran antama määräys omavalvontasuunnitelman laatimisesta ja seurannasta tuli voimaan 15.5.2024. Määräystä sovelletaan kunkin palveluntuottajan toiminnan laajuuden ja luonteen mukaan.
Huomioithan, että omavalvontasuunnitelman laatiminen koskee nykyään myös yksityisiä elinkeinonharjoittajia ja niitä palveluntuottajia, jotka toimivat vain yhdessä palveluyksikössä. Yksityisten elinkeinonharjoittajien on aiemmin pitänyt pohtia vastaavia asioita ja kysymyksiä, mutta nyt heidänkin tulee koota ne yhteen suunnitelmaan Valviran määräyksen mukaisesti, toiminnan laajuus huomioiden.
Kelan asema monipuolisen kuntoutuspsykoterapian järjestäjänä on turvattava sote-uudistuksessa.
Kuntoutuspsykoterapia on lakiin perustuva subjektiivinen oikeus ja sen tavoite on aina työelämään tai opiskeluun suuntaava, joko työelämään siirtyminen, sinne palaaminen tai siellä jatkaminen. Suomessa suurimmat työkyvyttömyyttä aiheuttavat syyt ovat mielenterveyden vaikeudet. Kuntoutuspsykoterapian tavoite ja tulos on kansantaloudellisestikin järkevä investointi, jossa hoidon tuloksellisuus on ollut yli 80% mitattuna työkyvyn paranemisella tai säilymisellä.
Kelan organisaatiolla on koko maan kattava, yhdenmukainen rakenne palvelun mahdollistamiseksi. Hyvinvointialueilla ei tällaisia rakenteita ole ja psykoterapian järjestämisvastuun siirto niille vaarantaa koko toimivan kuntoutusketjun. Hyvinvointialueet ja muut toimijat (esim. YTHS, työterveyshuolto ja yksityiset toimijat) vastaavat tässä kokonaisuudessa ensilinjan mielenterveystyöstä, lyhytkestoisemmasta psykososiaalisesta tuesta, joka myös vaaditaan ennen kelan kuntoutuspsykoterapian myöntämistä. Kuntoutupsykoterapiaan pääsyn yhtenä kriteerinä on, ettei edeltävillä kuntoutustoimilla ole ollut riittävää tehoa.
Hyvinvointialueilla on täysi työ organisoida omat toimintansa niin somatiikan kuin psyykkisen tuen alueella, eikä 60 000 uutta kuntoutujaa ole nopeasti organisoitavissa oleva asia. Tämä siirto olisi pois ensilinjan hoidosta, mistä hyvinvointialueet vastaavat näiden asiakkaiden kohdalla. Kelan kuntoutupsykoterapia ja palveluntuottajat toimivat jatkossakin myös hyvinvointialueiden yhteistyökumppaneina kuntoutuksen toteutuksessa. Siirto eriarvoistaa kuntoutujia ja palveluntuottajia, koska hyvinvointialueet ovat keskenään hyvin erilaisia ja yhtenäiset rakenteet puuttuvat. Siirron kustannushyötyä ei ole kyetty näyttämään toteen.
On esitetty kritiikkiä, että kuntoutupsykoterapia olisi jollakin tavalla rikki. Esimerkkinä selityksistä on, että asiakkaat joutuvat odottamaan psykoterapeutin löytymistä. Tosiasiallisesti kuntoutupsykoterapiaan tulee paljon henkilöitä, joiden ensilinjan hoito on ollut kovin rikkonaista tai sitä ei ole kyetty perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa juuri järjestämään. Toisin sanoen ensilinjan toimimattomuus näkyy ruuhkana kuntoutupsykoterapian luukulla. Monien potilaiden kokemus on, että kuntoutuspsykoterapeutti on ensimmäinen henkilö, joka pysyy samana kuukautta pidempään.
Psykoterapiakoulutus on kallis satsaus psykoterapeutiksi opiskelevalle, siihen ei saa yhteiskunnan tukea, ja se on harvoin edes verovähennyskelpoinen, koska verottaja on katsonut sen tuovan uuden ammatin. Näin ei useimmiten ole, vaan psykoterapeutit ovat pitkä linjan mielenterveyden ammattilaisia jo perusammatiltaan, johon psykoterapiakoulutus on vain täydennystä. Koska kenttä on näin sekava ja psykoterapian yllä leijuu epävarmoja pilviä, moni lykkää psykoterapeutiksi opiskeluaan. Tämä tulee näkymään pahenevana psykoterapeuttipulana muutamien vuosien päästä. Iso osa nykyisistä psykoterapeuteista lähestyy eläkeikää. Psykoterapiaan tuleekin saada hallituskaudet ja puoluerajat ylittävä parlamentaarinen työrauha.
Kuntoutupsykoterapiaan kohdistuu kritiikkiä sen liiallisesta pituudesta ja julkisessa keskustelussa viitataan virheellisesti ”kolmen vuoden psykoterapiaan” kuntoutuspsykoterapiasta puhuttaessa. Tosiasiallisesti kelan tukea käytetään harvoin maksimimäärää, eli kokonaiset kolme vuotta tai 200 tuntia. (yhden vuoden 32 %, kaksi vuotta 27 % ja kolme vuotta 41 %) (Tuulio-Henriksson A,et all.) Kuntoutupsykoterapiaa haetaan vuodeksi kerrallaan, tutkimukset osoittavatkin kuntoutusmuodon toimivan myös lyhytpsykoterapeuttisensa interventiona. Useat psykoterapeutit ovat myös halukkaita tekemään lyhytkestoisempaa psykoterapiaa ja suuri osa on siihen myös lisäkouluttautunut, toisin kuin julkisuudessa on ajoittain esitetty.
Kuntoutuspsykoterapiaa on kritisoitu hyväosaisten etuudeksi. Kritiikki on siltä osin mielenkiintoinen, että kohderyhmän tavoite on työkyvyn ylläpito, eli työlliset ja opiskelijat, joiden sosioekonominen asema on jo lähtökohtaisesti melko hyvä. Opiskelijoiden ja vähävaraisten työelämää tavoittelevien kohdalla sosiaalitoimi on tullut monta kertaa apuun omavastuiden kanssa. Kuntoutuspsykoterapiaan päässeiden todennäköisyys joutua työkyvyttömyyseläkkeelle oli kuusi prosenttiyksikköä pienempi ja vuositulot olivat keskimäärin 2 100 euroa korkeammat, kuin hylkäävän päätöksen saaneilla viiden vuoden seurannassa. Eli kuntoutuspsykoterapia näyttää nostavan voimakkaasti ansiotasoa ja mahdollisuutta oman elämän toimijuuteen. Kelan korvauksen korottaminen asialliselle tasolle ja sitominen indeksiin on tärkeää kuntoutupsykoterapian saavutettavuuden kannalta. On esitetty myös erilaisia arvioita, mitä 57,60 euron korvaussummalla saa julkisen puolen palveluista. Arviot vaihtelevat, mutta jokainen voi laskea, että sillä ei saa esim. julkisen puolen psykologin palvelua vastaavaa aikaa.
Psykoterapioiden näyttöön perustuvassa hoitojärjestelmässä on monipuolinen hoitovalikoima ja hoitoja toteutetaan yksilöllisesti:
Toistaiseksi ei ole potilasryhmätasolla löytynyt juurikaan merkityksellisiä eroja tutkittujen psykoterapiamuotojen välillä esim. masennuksessa (Cuijpers P. et al 2021) tai esim. epävakauteen kehitettyjen hoitomuotojen välillä (Oud M. et al. 2018, Cristea I.A. et al 2017). Tutkimusnäytön perusteella kysymys sopivasta tai parhaasta hoidosta pitäisi näin ollen olla potilaskohtainen eikä pelkästään diagnoosiryhmäkohtainen kysymys (Cuijpers P. et al 2021, Oud M. et al. 2018, Cristea I.A. et al 2017, Norcross J. & Wampold B. 2018).
Psykoterapioiden tuloksellisuustutkimuksissa vertailtavien ryhmien tai hoitojen eroa kuvataan efektikoolla. Tutkittujen psykoterapioiden efektikoko verrattuna kokonaan ilman hoitoa jäämiseen on suuri eli noin 0.85. Kuntoutuksen ja hoidon alalla psykoterapiat vertautuvat näin ollen keskimäärin vaikuttavina interventioina. Sen sijaan tutkittuja psykoterapioita keskenään verrattaessa niiden erot efektikokoina ovat vain 0 – 0.2 eli vähäisiä. Tuloksellisuustutkimusten perusteella vaikuttavuutta voidaan paremmin lisätä räätälöimällä psykoterapioita ja hoitomalleja yksilöllisesti. Esim. jo hoidon räätälöinti pelkästään ihmisen kulttuuriin voi parantaa tuloksellisuutta efektikokona 0.5 eli kohtalaisesti, potilaan toiveiden ja motivaation huomioiminen hoitomuodon valinnassa 0.28 ja räätälöinti potilaan psyykkisiin selviytymiskeinoihin 0.6 (Norcross J. & Wampold B. E. 2018).
Tutkitusti vaikuttavia vaihtoehtoja on siis yleensä monia. Sen sijaan yksilötasolla eri hoitomuotojen välillä voi olla ratkaisevia eroja hoitoon sitoutumisessa ja niiden tuloksellisuudessa. Oikea ja pragmaattinen kysymys on: Mikä hoitomuoto ja miten sovellettuna voisi juuri tämän ihmisen kohdalla juuri tässä tilanteessa toimia? Miettiessään vaikkapa lähipiirin masennuksen kanssa kamppailevia tuttujaan voi aika helposti tajuta, että syyt ja taustat masennukselle eroavat mutta sitten myös motivaatio ja kiinnostus erilaisia hoitoideoita ja työtapoja kohtaan ovat aika yksilöllisiä.
53 tutkimusta ja 16000 potilasta käsittävän meta-analyysin perusteella potilaan psykoterapiaan liittyvien toiveiden ohittaminen lähes tuplasi hoitojen keskeytymisen, toiveiden huomioiminen on paitsi eettinen kysymys, on yhteydessä toteutuneiden hoitojen tuloksellisuuteen ja tulisi yhtä lailla olla kiinteä osa näyttöön perustuvia hoitolinjauksia (Swift J. K. et al 2021). Myös kotimainen Käypä hoito näytönastekatsaus (2020) noteeraa psykoterapiapotilaan toiveiden huomioimisen yhteyden hoitoon sitoutumiseen ja sen tuloksellisuuteen parhaalla näytönasteella A.
Yhdysvaltain psykologiyhdistys APA linjaa psykososiaalisten hoitojen osalta, että näyttöön perustuva käytäntö käsittää psykoterapioiden vertailututkimusten lisäksi asiantuntijan arvion kyseiden potilaan yksilöllisistä tarpeista ja mahdollisuuksista sekä potilaan piirteiden, kulttuurin sekä toiveiden huomioimisen hoidon suunnittelussa. Näiden tulosten valossa onkin ymmärrettävää, että muihin terveydenhoidon interventioihin verrattuna potilas on psykoterapiassa vähemmän passiivinen hoidon kohde ja enemmänkin aktiivinen hoitoprosessin osapuoli (Leiman M. 2015) . Kaikki psykoterapiat perustuvat hyvin vahvasti vastavuoroiseen ja intensiiviseen vuorovaikutukseen.
On olennaista nostaa esiin, että termiä “näyttöön perustuva hoito” on julkisessa keskustelussa tulkittu jo pitkään väärin. On annettu ymmärtää, että “näyttöön perustuvuus” tarkoittaa sitä, että hoidon tuloksellisuudesta on olemassa randomisoituja ja kontrolloituja, vertaisarvioituja tutkimuksia (RCT). Todellisuudessa tieteelliset tutkimukset edustavat vain kolmasosaa näyttöön perustuvasta hoidosta: se koostuu lisäksi kliinikon asiantuntijatiedosta sekä asiakkaan arvoista, toiveista ja ihmiskuvasta. On erittäin tärkeää, että päättäjät ymmärtävät, että yksittäiset tutkimusraportit eivät ole tae “parhaasta saatavilla olevasta hoidosta”.
LÄHTEET:
American Psychological Association: American Psychological Association Policy statement on evidence-based practice in psychology (2005). www.apapracticecentral.org/ce/courses/ebpstatement.pdf
Cristea I. A. et al (2017): Efficacy of Psychotherapies for borderline personality disorder. A systematic review and a meta-analysis. JAMA Psychiatry, vol. 74, p 319-328.
Cuijpers P et al (2021): Psychotherapies for depression: a network meta-analysis covering efficacy, acceptability and long-term outcomes of all main treatment types. World Psychiatry 20 / 2, 283-293.
Käypä hoito näytönastekatsaus (2020):
Potilaan toiveet psykoterapeuttisesta hoidosta. Käypähoito
Leiman M. (2015). Vaikuttavuustutkimuksen pulmallisuus psykoterapiassa. Teoksessa Psykoterapiat. Duodecim.
Norcross J. C. & Wampold B. E. (2018): A new therapy for each patient: Evidence-based relationship and responsiveness. J. Clin. Psychology, vol 74, p. 1889-1906.
Oud M. et al. (2018): Specialized psychotherapies for adults with borderline personality disorder: A systematic review and a meta-analysis. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, p 1-14.
Swift J. K. et al (2021): The importance of listening to patient preferences when making mental health care decisions. World Psychiatry 20 / 3 October, 316-317.
Tuulio-Henriksson A, Heino P, Toikka T, Autti-Rämö I. Kelan työ- ja opiskelukykyä tukeva kuntoutuspsykoterapia toteutuu eri kestoisena. Kuntoutus 2014;3: 5-17.
Kelan tilastot www.kela.fi
Kirjoittajat:
Anu Rönnqvist, PsM, Psykologi, psykoterapeutti, työnohjaaja, Turku
Nina Pyykkönen, PsL, Erikoispsykologi, psykoterapeutti, työnohjaaja, Hyvinkää
Jussi Sario Psykoterapeutti
Olemme huolissamme Mieli ry:n linjasta. Yhdistyksenne johtava asiantuntija Kristian Wahlbeck esiintyi Yle:n uutisissa 28.1.2023 ja antoi Ylen 8 minuuttia ohjelmaan haastattelun. Hän otti voimakkaasti kantaa psykoterapiaan. Osasta kannanottoja olemme samaa mieltä, kuten Kelan rahoittamien psykoterapiapalvelujen epätasainen valtakunnallisesti jakautuminen ja kohtuuton omavastuuosuus. Samaten psykoterapiaan pääsyn pitäisi olla nykyistä paljon helpompaa ja tarpeenmukaista mukaan lukien eläkeläiset. Eläkeläisten kohdalla monet kunnat ovat vuosia rikkoneet terveydenhuoltolakia, jonka mukaan psykoterapian tarve on ensisijainen ja järjestämisvastuu on kunnalla tilanteissa, joissa Kelan kriteerit eivät täyty.
Yle aamu-uutisissa kuulimme Mieli ry:n kantana Wahlbeckin sanoin : ” Se (psykoterapia) on itseasiassa käänteinen tulonsiirto hyvin toimeentuleville. Me kaikki maksamme veroissa Kela-maksua, mutta vain hyvätuloiset pystyvät hyötymään psykoterapiakuntoutuksesta.” Lausunto heijastelee yleistä pitkään psykoterapiaan kohdistuvaa ennakkoluuloa eikä lainkaan vastaa jäsenistömme kokemuksia. Suurin osa Kelan kuntoutuspsykoterapiassa käyvistä on pieni- ja keskituloisia ihmisiä, jotka ovat vaarassa menettää työ- ja toimintakykynsä. Heidän leimaamisensa/kutsumisensa erityisen hyväosaisiksi tuntuu kohtuuttomalta. Nämä ihmiset eivät myöskään ole vastuussa mielenterveyshoidon ja psykiatrisen palvelujärjestelmän muista isoista puutteista. Kelan kuntoutuspsykoterapian tarkoitus on tukea työkykyä, mikä on keskeistä myös yhteiskunnan toimivuuden kannalta. Lasten, perheiden ja läheisten parempi jaksaminen sairastuneen saadessa asianmukaista hoitoa, jää yleensä myös huomioimatta kustannusvaikutuksia arvioitaessa.
Alueellamme kunnat rahoittavat omavastuuosuutta toimeentulotuesta niiden potilaiden osalta, jotka eivät itse pysty sitä maksamaan. Väliinputoajaryhmiksi tunnistamme työssä käyvät matalapalkkaiset yksinhuoltajat, joille omavastuuosuus tuottaa vaikeuksia ja jotka eivät saa toimeentulotukea. Muita väliinputoajia ovat nuoret ja opiskelijat. Hyväosaiset taas usein maksavat itse psykoterapiansa kokonaan välttääkseen diagnoosin aiheuttamaa leimaa. Mieli ry:n kanta ei liene kuitenkaan se, että hyväosasisilta pitäisi kieltää rahoitus. Terveydenhuoltomme on tarkoitettu kaikille.
On varmasti niin, että osa apua tarvitsevista hyötyy mahdollisimman varhain annetusta lyhytpsykoterapiasta. Mutta on myös suuri joukko potilaita, jotka tarvitsevat pitkää useamman vuoden mittaista psykoterapiaa. Erityisesti tämä koskee vaikeasti lapsuudessaan ja nuoruudessaan traumatisoituneita. Heillä on usein vaikeita psykoottistasoisiakin oireita ja osalle heistä Kelan tarjoama 3 vuotta on liian lyhyt. Pieni osa tarvitsee useiden vuosien ja joskus vuosikymmenien hoidon pysyäkseen toimintakykyisinä. Tärkeää olisi, että myös mielen sairauksien hoitamisessa tarpeenmukaisuus olisi lähtökohtana samoin kuin somaattisten sairauksienkin kohdalla. Tällä hetkellä näyttää olevan vaarana, että asiantuntijatahotkin edistävät hoitolinjauksia, joissa hyvin eri tasoisista mielen ongelmista kärsiville tarjottaisiin kaikille samaa hoitoa.
Nykypsykiatriassa pitkän psykoterapian tarve ymmärretään valitettavan huonosti, mikä näkyy potilaiden ikävissä kokemuksissa. Kyse on suomalaisen psykiatrian useamman vuosikymmen ajan jatkuneesta vinoutumasta. Äskettäin edesmennyt entinen puheenjohtajanne professori Yrjö Alanen korosti ja osoitti tutkimuksillaan koko uransa ajan vaikeasti sairaiden potilaiden pitkän psykoterapian tarpeellisuutta. Tätä korostettiin muun muassa valtakunnallisessa skitsofreniaprojektissa. Alasen johdolla kehitettyä psykoosien tarpeenmukaisen hoidon mallia arvostetaan kansainvälisesti paljon enemmän kuin meillä Suomessa, valitettavasti.
Haastattelussa Wahlbeck kertoi Kela psykoterapioiden kustannusten olevan 107 miljoonaa vuodessa. Hän piti tätä valtavana summana, mutta se on kuitenkin vain 0,5% terveydenhuollon 22 miljardin vuosikustannuksista. Hän myös valitettavasti puhui mahdollisuudesta säästää pitkiä psykoterapioita karsimalla. Todellisuudessa mielenterveys- ja päihdeongelmista kärsivät kohtaavat Suomessa valtavan hoitovajeen. Se näkyy hoitojonorajojen suurina ylityksinä ja saadun hoidon heikkolaatuisuutena. Ero on massiivinen verrattaessa mihin tahansa muuhun terveydenhuollon palveluun. Tämän merkittävän yhteiskunnallisen ongelman TT Karoliina Ahonen toi väitöskirjassaan esille: ” suomalainen mielenterveyspolitiikka on unohtanut vakavasti sairaat ihmiset”. Toivoisi ettei Mieli ry osallistuisi tämän onnettoman kehityksen tukemiseen.
Suomalainen psykiatria tarvitsee remontin kattaen kokonaisuuden preventiosta pitkäaikaisongelmien hoitoon. Käsityksemme mukaan tähän tarvitaan monivuotinen kokonaissuunnitelma ja erillisrahoitus, jotta tilanne saadaan ajan mittaan korjattua.
Tampereen psykoterapiayhdistys ry:n hallitus
Susanna Kunto, puheenjohtaja Tuija Lahti, varapuheenjohtaja
Tampereen psykoterapiayhdistys ry:n hallitus ilmaisee MIELI ry:n liittohallitukselle lähettämässään kannanotossa huolensa MIELI ry:n johtavan asiantuntijan, psykiatrian tohtori Kristian Wahlbeckin esittämistä näkemyksistä Yleisradion haastattelussa 28. tammikuuta 2023.
Wahlbeck kommentoi haastattelussa Sanna-Kaisa Hongiston kirjassaan ”Mitä terapiassa tapahtuu” esittämää kritiikkiä psykoterapian eriarvoista saatavuutta kohtaan. Haastattelussa Wahlbeck yhtyi Hongiston kritiikkiin, perustaen kantansa Tampereen yliopiston viime vuonna julkaistuun valtakunnalliseen tutkimukseen, joka osoittaa yhteyden sosioekonomisen aseman ja Kelan psykoterapiakuntoutuksen käytön välillä. (Psykoterapiaan pääsyssä näkyy eriarvoisuutta sosioekonomisen aseman mukaan | Tampereen yliopisto (sttinfo.fi) .
MIELI ry pitää hyvänä, että asia on noussut keskusteluun ja asiasta esitetään erilaisia näkökulmia. Kuten tilastot osoittavat, koko mielenterveyden hoitoketju on
vajaaresursoitu ja puutteellinen Suomessa. MIELI ry:llä on vahva näkemys, että mielenterveyden hoitoketju kokonaisuudessaan vaatii merkittävää lisärahoitusta, jossa myös pitkällä terapialla on merkittävä paikkansa. Tämä kokonaisvaltainen lisäresursointi on keskeinen MIELI ry:n vaikuttamistavoite, jota olemme tuoneet esiin mm. eduskunnan valiokuntien asiantuntijakuulemisissa.
On myös huomioitava, että OECD:n arvion mukaan masennustilojen esiintyvyydessä sosioekonomiset erot ovat Suomessa merkittävimpiä kuin OECD-maissa keskimäärin. Kelan kuntoutuspsykoterapian käyttö on käänteinen sosioekonomisten väestöryhmien tarpeeseen nähden. Tähän perustuen Wahlbeck näkee, että kuntoutuspsykoterapian voidaan katsoa olevan eräänlainen käänteinen tulonsiirto pienituloisilta hyvätuloisille. Hän myös pitää mahdollisena, että eriarvoinen psykoterapiajärjestelmä osaltaan johtaa Suomen muita maita suurempiin mielenterveyseroihin sosioekonomisten väestöryhmien välillä.
Ilmeisen resurssivajeen vuoksi tarvitaan laaja-alaisia toimenpiteitä sosioekonomisten vääristymien korjaamiseksi, mihin löytyy useita keinoja kuten resurssien saatavuuden lisääminen, tuloerojen tasoittaminen sekä asiakkaiden maksuosuuksien keventäminen. MIELI ry pitää omassa vaikuttamistyössään tärkeänä, että perustason
mielenterveyspalveluita vahvistetaan ja kiinnitetään nykyistä paremmin huomiota mielenterveyden ongelmien oikea-aikaiseen hoitoon.
MIELI ry ei ole poistamassa kuntoutuspsykoterapiaa vaan päinvastoin pitää tärkeänä sen entistä yhdenvertaisempaa saatavuutta. Nykyinen tilanne, jossa merkittävä osa väestössä jää tarvitsemansa hoidon ja kuntoutuksen ulkopuolelle, on kestämätön. Terapiatakuun toteuttaminen on tärkeä askel mielenterveyspalveluiden ja niiden yhdenvertaisen saatavuuden parantamisessa. Oikea-aikainen perusterveydenhuollon kautta saatava lyhytpsykoterapia tai muu vaikuttava psykososiaalinen hoito osaltaan vähentää painetta pitkittyvien mielenterveyden häiriöiden hoitoon.
Helsingissä 24.2.2023
MIELI ry
Sari Aalto-Matturi
toiminnanjohtaja